Qualsiasi sia il modo che usiamo per identificare la posizione dell'osso triangolare dobbiamo poi decidere come dovremmo pareggiare il piede.

Dovrebbe esserci una differenza tra il modo di affrontare una laminite cronica di Tipo I secondo  Robert Eustace's (Ci sono ancora lamine sufficienti a sostenere il triangolare) e di Tipo II (non ci sono lamine sane sufficienti a sostenere in modo soddisfacente il triangolare).  [Explaining Laminitis and its Prevention - Robert Eustace], o tra la rotazione capsulare secondo  Steve O'Grady (la muraglia diverge dalla superficie dorsale del triangolare) e la rotazione della falange (c'è uno spostamento del triangolare rispetto all'asse maggiore dei pastorali) [Managing Chronic Laminitis - Equine Veterinary Education S.E.O'Grady Vol14 No 3 June 2002]?

"Abbassare i talloni e accorciare la punta"

John Nicol - BVA Congress nel 1972 "Quando è avvenuta una rotazione del triangolare, dev'essere attuato un pareggio correttivo per abbassare i talloni e posizionare il triangolare parallelo al suolo ottenendo così una pressione sul fettone, pareggiando in modo corrispondente la punta"

C.R.Adams - Lameness in Horses "Il concetto base di questo trattamento è di abbassare il tallone in modo che il margine distale della terza falange sia parallela alla superficie del terreno quando il piede viene caricato"

R.F.Redden  del International Equine Podiatry Centre "I casi con rotazione sono stati de.ruotati raspando i talloni in modo da ristabilire il parallelismo fra superficie del terreno e superficie inferiore del triangolare"

Robert Eustace - Explaining Laminitis and its Prevention "Lo scopo del trattamento del piede nella laminite cronica è di ristabilire la relazione fra ossa falangee, zoccolo e terreno in un modo quanto più possibile vicino alla normalità"

Dr Hiltrud Strasser - A Lifetime of Soundness "La posizione normale del triangolare è parallela al terreno, con la superficie articolare al  centro della sua sommità. Il peso del cavallo proveniente dallo scheletro su quest'osso viene distribuito in modo relativamente regolare su ogni parte della capsula dello zoccolo, e, pertanto, a ogni parte delle lamine"

Steve O'Grady - Lettura magistrale al  BEVA laminitis meeting del December 2002, "Nel trattare una laminite cronica, non sembra ci siano grandi differenze derivanti dal metodo di ferratura, purché il metodo ottenga questi risultati: Ristabilire il carico sull'intera superficie inferiore del triangolare (invece di restare concentrato sulla sua punta) Agevolare il breakover spostando il punto di breakover in senso palmare Diminuire la tensione del tendine digitale flessore profondo. (DDFT)."

Quindi tutti questi autori dicono la stessa cosa?

Certamente cinque di loro suggeriscono d pareggiare il piede in modo che la superficie inferiore del triangolare sia parallela al suolo.  Robert Eustace, tuttavia, suggerisce che i talloni siano pareggiati in modo che la posizione del triangolare sia riportata alla sua normalità, ma cos'è la normalità?  Robert Eustace è giunto alla sua conclusione riportando il triangolare a una posizione allineata con i pastorali, e crede che la posizione normale sia un'inclinazione di 8° - 10° sul suolo, ma la dott. Strasser crede che la posizione normale sia parallela al terreno.

Rick Redden, Steve O'Grady e coloro che usano il Equine Digital Support System (EDSS) sostengono il pareggio dello zoccolo per ottenere una orizzontalità della superficie inferiore del triangolare, ma poi applicano cunei o rotaie, le maggiori quelle del dott. Redden che talora applica tre cunei da 6 gradi (per un totale di 18 gradi) al piede pareggiato.

Queste sono tutte opinioni di veterinari chirurghi nel corso degli ultimi 30 anni, ma i maniscalchi sono stati della stessa opinione?

Allora chi ha ragione?

Nel decidere l'angolo di pareggio del piede, il problema che dobbiamo prendere in considerazione è se la trazione del tendine digitale flessore profondo è più importante del peso di un cavallo su un triangolare ruotato.

Sembrerebbe che tutti siano d'accordo sull'obiettivo di distribuire il peso del cavallo "sull'intera superficie della suola" (O'Grady), o "su ogni parte della capsula dello zoccolo (Strasser), e che questo si raggiunga pareggiando il piede in modo da tenerne la superficie parallela al suolo.

Il triangolare (qui sotto) è mostrato orizzontale poi è inclinato di  5°, 10° , 15° e 20°.

Il peso del cavallo è rappresentato da una freccia nera in prossimità del centro della massa del triangolare.

La forza verticale è rappresentata in due dimensioni e scomposta nella freccia rossa che mostra la forza che scende sulla superficie dorsale dell'osso,verso la punta, mentre la freccia verde rappresenta la componente della forza diretta ai talloni.

Si vede che la componente lungo la punta cresce in modo significativo quando l'osso viene inclinato, per cui se il piede è pareggiato con un angolo della suola di 20° la forza diretta verso la punta del triangolare sarà quasi doppia della forza diretta verso i processi laterali del triangolare.

Se questo è vero, allora, pareggiando il piede con la superficie del triangolare parallela al terreno, il peso del cavallo è regolarmente distribuito in tutto il triangolare.

 

La trazione del tendine digitale profondo.

" In alcuni casi di laminite può cominciare ad agire un altro fattore complicante. Il muscolo che agisce sul tendine digitale profondo comincia a lavorare di continuo e a contrarsi. La ragione di questo è sconosciuta ma potrebbe essere correlata alla soglia individuale di dolore dell'animale e all'ampiezza del distacco laminare. Quando il muscolo si contrae il triangolare è tirato sempre più lontano dalla muraglia all'interno della capsula dello zoccolo" Robert Eustace

" Se l'angolo dello zoccolo è risotto pareggiando i talloni, questo aumenta la tensione di picco nel tendine digitale profondo quando si fanno camminare i cavalli, e alzare i talloni diminuisce la tensione massima" (Lockner et al. 1980, Riemersma et al. 1996)

Ha questo fatto un'importanza maggiore nel provocare rotazione del triangolare piuttosto che il fatto di caricare il peso dell'animale su un triangolare rotato?

Nel decidere il significato della trazione del tendine digitale profondo, dobbiamo prendere in considerazione una serie di punti.

Se il triangolare ha una superficie parallela al terreno allora l'inserzione del digitale profondo sarà sulla verticale sotto l'inserzione del tendine estensore e della parte verticale della superficie articolare del triangolare, e sopra il Punto di Duckett, 1 cm circa più indietro rispetto alla punta del fettone. La figura 3 rappresenta il centro della massa del triangolare che è approssimativamente disposto sulla stessa linea verticale. (vedere a destra)

L'inserzione del digitale profondo  si attacca alla cresta semilunare e alla superficie flessoria del triangolare nella sua parte inferiore, per cui alcune fibre si collegano al triangolare dietro e alcune davanti rispetto al baricentro dell'osso (vedere a sinistra).

In un cavallo piazzato normalmente il tono del muscolo flessore profondo sarà applicato al suo tendine, e questo è parte dell'"apparato di stazionamento" dell'anteriore del cavallo.  (Horse Anatomy - P Goody)

Questa tensione aumenterà in modo significativo, quando il cavallo è in movimento, e raggiungerà il suo massimo:

....nella fase intermedia del passo, quando l'intero peso del cavallo è su una sola gamba (a sinistra);

....ma anche quando il flessore profondo si contrae per flettere i pastorali e il triangolare nel momento del breakover (immagine a destra)

Questa seconda fase è particolarmente significativa nel cavallo o nel pony laminitico perchè, se le lamine sono deboli e separate e la punta è troppo lunga, il breakover ritardato spingerà la muraglia lontano dall'osso. È per questo motivo che è di importanza vitale assicurarsi che  la punta sia tagliata abbastanza indietro da permettere un breakover facile. Come da seconda istruzione di   Steve O'Grady (vedi sopra).

Se il tendine flessore profondo si spezza o è tagliato sotto il nodello, il piede si inclinerà verso l'alto con la punta (Fotografia dal Colour Atlas of the Horse's Foot - Chris Pollitt). Questo non sorprende perchè una maggiore percentuale del peso del cavallo discendendo lungo la colonna ossea attraverso la seconda falange sarà dietro al baricentro del triangolare.

Così, quando il piede viene caricato, la seconda falange trasmetterà una pressione anche all'osso navicolare, e questo aumenterà la tensione nel tendine flessore profondo che stabilizzerà il triangolare e bloccherà la sua inclinazione. Più grande sarà la forza trasmessa dalla gamba, più forte sarà la tendenza del triangolare a inclinarsi all'indietro ma anche più grande sarà  la tensione del tendine flessore e la sua trazione diventerà più orizzontale permettendo la conservazione dell'orizzontalità del piede. 

Quindi, dovremmo pareggiare il piede in modo da mantenere l'orizzontalità del triangolare o, d'accordo con Robert Eustace, dovremmo mantenere un angolo più naturale di 8-10 gradi per ridurre la tensione del tendine flessore? Oppure, per questo insieme di fattori, dovremmo pareggiare il piede con una superficie di appoggio orizzontale rispetto al triangolare, e poi sollevare i talloni con delle zeppe a cuneo? Entrambe queste tecniche sposteranno all'indietro il baricentro del triangolare cosicché una maggiore forza verrà trasferita alla punta (vedi fig. 9).

Citando di nuovo  Robert Eustace  "Il muscolo che agisce attraverso il tendine flessore profondo comincia a lavorare eccessivamente e a contrarsi" Robert Eustace

Così, perchè questo dovrebbe avvenire? Non c'è alcuna evidenza che dimostri che il muscolo flessore profondo è direttamente coinvolto nella laminite, per cui presumibilmente si contrae a causa delle alterazioni e del dolore nel piede.

La causa del dolore nel piede è un argomento ancora dibattuto, ma io credo che avvenga quando le lamine sono stirate e a causa della pressione del triangolare sul corion della suola, e non a causa della pressione causata dall'edema o da una ischemia causata dalla vasocostrizione.

Qualsiasi sia la causa del dolore nel piede, sembra che ci sia una contrattura riflessa del muscolo digitale profondo, che termina con uno spasmo. Lo spasmo continuo causa ipossia e ischemia nel muscolo, stimolando i recettori del dolore al suo interno e questo dolore provoca ulteriore spasmo muscolare.

Ora, il nostro problema è decidere se dobbiamo pareggiare il piede con talloni bassi, in modo da distribuire il peso su tutta la superficie del triangolare, per  ridurre il dolore nel piede, o se dobbiamo alzare i talloni per alleviare i dolore e l'eccessiva trazione provocata dal tendine e dal muscolo flessore profondo.

Io sono convinto che noi dovremmo pareggiare i piedi dei cavalli affetti da laminite cronica in modo che la superficie inferiore del triangolare sia parallela al terreno e che non dovremmo inclinare gli zoccoli con zeppe a cuneo.

Se pareggiamo il piede in modo da ottenere una superficie inferiore del triangolare parallela al terreno:

1. Quando il peso viene trasmesso dalla gamba, il carico è distribuito più uniformemente su tutte le lamine piuttosto che essere concentrato sulla muraglia dorsale.
   
2. Questo ridurrà anche la pressione trasmessa dal triangolare al corion della suola in corrispondenza della punta.
   
3. È sperabile che questo riduca il dolore al piede e con questo la contrattura del muscolo flessore profondo, riducendo quindi la tensione del suo tendine.  (Attualmente consiglio il massaggio del muscolo flessore profondo dopo il pareggio dei talloni).
4. Ci sarà una minore pressione applicata dal processo estensore del triangolare ruotato sulle papille coronarie della muraglia della punta, e questo permetterà una crescita più regolare dello zoccolo.

5. Ci sarà una pressione distribuita più regolarmente intorno a tutta la corona e questo significa che sarà più probabile che la nuova muraglia si accresca parallela all'osso, permettendo alla membrana basale non irrimediabilmente compromessa di connettere, nel miglior modo possibile, le lamine dermiche ed epidermiche, ottenendo un piede più forte e più stabile.
   
6. È improbabile, soprattutto nelle fasi iniziali,  che i cavalli affetti da laminite cronica siano coinvolti in un'attività atletica intensa, ma quando c'è una sufficiente crescita di nuova muraglia ed è ottenuta una certa stabilità allora possiamo pareggiare il piede ottenendo un angolo più "normale".

Tuttavia, se accorciamo i talloni otterremo una punta "lunga", soprattutto se c'è già distorsione della parte dorsale della muraglia. È indispensabile che la punta sia arretrata a sufficienza per permettere un breakover agevole evitando così qualsiasi trazione sulle lamine indebolite nella parte dorsale della muraglia, che altrimenti sarebbe tirata lontano dall'osso.

Se lasciamo il triangolare ruotato:

1. Il baricentro è spostato all'indietro, trasmettendo quindi maggior peso alla muraglia dorsale e una maggior pressione sul corion sella suola.
2. Aumenta la probabilità di una maggiore distorsione delle papille coronariche della muraglia della punta.
   
3. Di conseguenza, questo provocherà un rallentamento della crescita della scatola cornea in corrispondenza della punta rispetto a quella dei talloni.

Le immagini visibili qui sotto sono appena alcuni esempi di piedi con laminite cronica (ne ho una collezione di oltre 100), alcuni con deviazione della muraglia della punta, ed altri senza.

Nonostante  che la maggioranza dei maniscalchi sembra essere d'accordo con il principio base di "abbassare i talloni e accorciare la punta", moltissimi casi sono lasciati con triangolari eccessivamente ruotati e episodi ricorrenti di zoppia.

Il Equine Digital Support System (EDSS) ha aiutato molti casi di laminite cronica con l'abbassamento dei talloni, l'accorciamento della punta e dando sostegno al fettone. Penso che questo sistema pi riduca la sua efficacia quando vengono applicate zeppe e sto osservando che numerosi maniscalchi che usano questo metodo non le applicano più essendo stati delusi dai risultati. Se un beneficio c'è, io penso che derivi da una loro applicazione per un periodo di giorni piuttosto che di settimane.

Io credo che il peso del cavallo sul triangolare sia un fattore più importante della trazione del tendine profondo e che quindi sia più importante pareggiare i piedi in modo da ottenere un triangolare parallelo al terreno, e che alzare i talloni per ridurre la tensione del tendine flessore abbia una maggiore probabilità di provocare la prosecuzione della distorsione e dell'instabilità del piede. La punta dev'essere sempre arretrata per permettere un breakover senza tirare la muraglia della punta lontano dall'osso triangolare.

Ulteriori riflessioni e commenti

PERCHÉ FALLIAMO

se esistesse una terapia o un sistema di gestione che funziona in ogni caso, tutti lo praticheremmo. Alcuni casi sembrano rispondere alla nostra strategia terapeutica ma osserviamo che altri semplicemente continuano ad affondare o a ruotare ad onta dei nostri sforzi.

Durante gli scorsi trent'anni ci sono stati significativi progressi nelle nostre conoscenze sulla laminite, e alcune terapie sono state scartate, altre sono state respinte o successivamente riprese, ma l'unico principio che è rimasto stabile è "accorciare i talloni e pareggiare la punta".

Le seguenti sono alcune riflessioni su perchè potremmo fallire e perchè potremmo aver successo.

1. Perché sono gli anteriori ad essere affetti più spesso?

Gli anteriori sostengono un peso del 50% superiore a quello dei posteriori. Il peso si distribuisce per il 60% sugli anteriori e per il 40% sui posteriori, per cui ogni anteriore sostiene il 30% del peso del cavallo e ogni posteriore il 20%. È possibile che un altro fattore sia il fatto che i maniscalchi pareggiano i posteriori quasi sempre con triangolari paralleli  al terreno! (la maggior parte dei maniscalchi non sono consapevoli di  questo angolo quando pareggiano i piedi, ma sembra che li pareggino con grande regolarità ad un angolo di 55 gradi).

2. Benefici della resezione della muraglia della punta.

I benefici sono attribuiti alla rimozione della pressione dei liquidi. Potrebbe essere che tali benefici siano semplicemente dovuti al migliore pareggio del piede e al fatto che la procedura impedisce ogni effetto di leva della muraglia rispetto al triangolare? Questo può essere semplicemente ottenuto arretrando il punto di breakover ma conservando la stabilità del piede assicurata da una muraglia continua. Se viene effettuata una resezione, allora sarà la muraglia laterale a subire una pressione aumentata, che può causare ulteriore separazione se lo zoccolo non si è stabilizzato. Se fosse tanto efficace perchè è "passata di moda"? Perché non ottenere lo stesso risultato nel modo più semplice?

3. Benefici della tenotomia del flessore profondo.

Come possiamo giustificare la sezione di un grosso e importante "organo" in un animale già invalido?

Si afferma che l'intervento serve a ridurre la trazione del tendine flessore profondo e il suo effetto di rotazione del triangolare.Se fosse efficace in modo costante allora potrebbe avere una qualche giustificazione, ma perchè alcuni casi "devono" essere rioperati? Mi ha sorpreso apprendere che il taglio del tendine a metà del pastorale aveva come risultato l'allontanamento delle due estremità di un solo pollice ma se effettuato sotto il nodello ne sarebbe risultato il cedimento del nodello e la rotazione del triangolare. Può essere che il motivo per cui funziona è che come effetto del taglio del tendine il navicolare perde l'appoggio del suo sostegno - il tendine? Il tendine tagliato sembra dare un sostegno sufficiente a mantenere l'arto in una posizione abbastanza normale, per cui rimane un sostegno sufficiente al navicolare dal tendine reciso. Se questo sostegno è ridotto, allora, quando il peso grava sulla gamba, il navicolare tenderà ad abbassarsi maggiormente rispetto all'articolazione fra la seconda falange e il triangolare e il peso sarà applicato ulteriormente più indietro rispetto al baricentro del triangolare e quindi una maggior parte della pressione sarà spostata verso i talloni, diminuendo la componente che grava sulla punta. Tutti coloro che eseguono questo intervento sembrano convinti che la trazione del tendine flessore sia un fattore importante come causa di rotazione e sono gli stessi che applicano zeppe a cuneo ai talloni, facendo quindi inclinare il piede e causando una maggiore trazione sulla muraglia della punta - e quindi causando più dolore. 

4. Quando studiavo all'università, il consiglio era di pareggiare energicamente il piede e di far camminare il cavallo. Probabilmente alcuni cavalli miglioravano ma senza alcun dubbio molti altri peggioravano.

L'opportunità di far muovere un cavallo laminitico dipende da un solo fattore: la stabilità.

Ci sono vari fattori che determinano il fatto che le condizioni del cavallo peggiorino a seguito del movimento.

1. L'intensità della causa - verosimilmente proporzionale all'entità del fattore scatenante.
   
2. La uniformità della distribuzione del carico - il fatto che il triangolare sia o non sia parallelo al suolo.  not
3. L'entità del movimento.
4. La lunghezza della punta.

Sono convinto che il movimento è benefico se c'è stabilità. Si è osservato che il glucosio è di importanza critica nel mantenere l'integrità dei legami fra membrana basale e strato basale delle cellule epidermiche che vi sono attaccate, se non della stessa membrana basale.

Sembra che la resistenza all'insulina che avviene nel cavallo sofferente di Cushing o in quello con una "sindrome metabolica" colpisca questo strato e lo indebolisca, cosicché quando avviene un episodio laminitico i suoi effetti sono molto maggiori. 

Negli uomini si sa da molto tempo che nel diabete di tipo 1 la dose di insulina può essere ridotta (o l'introito alimentare può essere aumentato) se si svolge esercizio fisico. I casi umani di diabete di tipo 2 (con resistenza all'insulina) sono trattati con cambiamenti nella dieta e facendo esercizio fisico. Nei cavalli e nei pony sovrappeso e/o che tendono alla laminite, cosa facciamo? Modifichiamo la loro dieta ma li confiniamo in spazi angusti dove non possono fare movimento e far circolare il sangue nel piede.

Penso che il movimento sia importante nel processo di guarigione e che probabilmente non c'è modo migliore del movimento per aumentare la circolazione e di  prodotti di scarto conseguenti la laminite, piuttosto che tentare di curare il cavallo con farmaci che si presume svolgano questa funzione. Tutto dipende dalla stabilità del triangolare all'interno della capsula dello zoccolo. Se il triangolare è ruotato o inclinato allora è molto probabile che muovere il cavallo farà peggiorare la situazione.

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